Форум АСУ в Україні

форум з автоматизації для викладачів, студентів та спеціалістів
Сьогодні: 19 жовтня 2019, 04:44

Часовий пояс UTC + 2 годин [ DST ]




Створити нову тему Відповісти  [ 20 повідомлень ]  На сторінку 1, 2  Далі
Автор Повідомлення
 Тема повідомлення: BP Texas City Refinery March 23, 2005
ПовідомленняДодано: 15 грудня 2014, 23:58 
Офлайн
Викладач

З нами з: 29 листопада 2013, 17:11
Повідомлення: 4991
http://www.csb.gov/assets/1/19/csbfinalreportbp.pdf
INVESTIGATION REPORT REPORT NO. 2005-04-I-TX REFINERY EXPLOSION AND FIRE (15 Killed, 180 Injured)
Цитата:
On March 23, 2005, at 1:20 p.m., the BP Texas City Refinery suffered one of the worst industrial disasters in recent U.S. history. Explosions and fires killed 15 people and injured another 180, alarmed the community, and resulted in financial losses exceeding $1.5 billion. The incident occurred during the startup of an isomerization1 (ISOM) unit when a raffinate splitter tower2 was overfilled; pressure relief devices opened, resulting in a flammable liquid geyser from a blowdown stack that was not equipped with a flare. The release of flammables led to an explosion and fire. All of the fatalities occurred in or near office trailers located close to the blowdown drum. A shelter-in-place order was issued that required 43,000 people to remain indoors. Houses were damaged as far away as three-quarters of a mile from the refinery.
The BP Texas City facility is the third-largest oil refinery in the United States. Prior to 1999, Amoco owned the refinery. BP merged with Amoco in 1999 and BP subsequently took over operation of the plant.


Догори
 Профіль  
 
 Тема повідомлення: Re: BP Texas City Refinery March 23, 2005
ПовідомленняДодано: 16 грудня 2014, 00:04 
Офлайн
Викладач

З нами з: 29 листопада 2013, 17:11
Повідомлення: 4991
Key Technical Findings
  1. The ISOM startup procedure required that the level control valve on the raffinate splitter tower be used to send liquid from the tower to storage. However, this valve was closed by an operator and the tower was filled for over three hours without any liquid being removed. This led to flooding of the tower and high pressure, which activated relief valves that discharged flammable liquid to the blowdown system. Underlying factors involved in overfilling the tower included:
    • The tower level indicator showed that the tower level was declining when it was actually overfilling. The redundant high level alarm did not activate, and the tower was not equipped with any other level indications or automatic safety devices.
    • The control board display did not provide adequate information on the imbalance of flows in and out of the tower to alert the operators to the dangerously high level.
    • A lack of supervisory oversight and technically trained personnel during the startup, an especially hazardous period, was an omission contrary to BP safety guidelines. An extra board operator was not assigned to assist, despite a staffing assessment that recommended an additional board operator for all ISOM startups.
    • Supervisors and operators poorly communicated critical information regarding the startup during the shift turnover; BP did not have a shift turnover communication requirement for its operations staff.
    • ISOM operators were likely fatigued from working 12-hour shifts for 29 or more consecutive days.
    • The operator training program was inadequate. The central training department staff had been reduced from 28 to eight, and simulators were unavailable for operators to practice handling abnormal situations, including infrequent and high hazard operations such as startups and unit upsets.
    • Outdated and ineffective procedures did not address recurring operational problems during startup, leading operators to believe that procedures could be altered or did not have to be followed during the startup process.
  2. The process unit was started despite previously reported malfunctions of the tower level indicator, level sight glass, and a pressure control valve.
  3. The size of the blowdown drum was insufficient to contain the liquid sent to it by the pressure relief valves. The blowdown drum overfilled and the stack vented flammable liquid to the atmosphere, which fell to the ground and formed a vapor cloud that ignited. A relief valve system safety study had not been completed.
  4. Neither Amoco nor BP replaced blowdown drums and atmospheric stacks, even though a series of incidents warned that this equipment was unsafe. In 1992, OSHA cited a similar blowdown drum and stack as unsafe, but the citation was withdrawn as part of a settlement agreement and therefore the drum was not connected to a flare as recommended.10 Amoco, and later BP, had safety standards requiring that blowdown stacks be replaced with equipment such as a flare when major modifications were made. In 1997, a major modification replaced the ISOM blowdown drum and stack with similar equipment, but Amoco did not connect it to a flare. In 2002, BP engineers proposed connecting the ISOM blowdown system to a flare, but a less expensive option was chosen.
  5. Occupied trailers were sited too close to a process unit handling highly hazardous materials. All fatalities occurred in or around the trailers.
  6. In the years prior to the incident, eight serious releases of flammable material from the ISOM blowdown stack had occurred, and most ISOM startups experienced high liquid levels in the splitter tower. Neither Amoco nor BP investigated these events.
  7. BP Texas City managers did not effectively implement their pre-startup safety review policy to ensure that nonessential personnel were removed from areas in and around process units during startups, an especially hazardous time in operations.


Догори
 Профіль  
 
 Тема повідомлення: Re: BP Texas City Refinery March 23, 2005
ПовідомленняДодано: 16 грудня 2014, 00:34 
Офлайн
Викладач

З нами з: 29 листопада 2013, 17:11
Повідомлення: 4991
Коротко и на русском:
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КУЛЬТУРЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ПРОЦЕССА: АНАЛИЗ ИНЦИДЕНТА НА НПЗ В ТЕХАСЕ* с.97
http://irbis.bti.secna.ru/irbis64r_12/d ... 5_2011.pdf
Инцидент пожара и взрыва на BP Texas City Refinery произошел 23 марта 2005 г. по причине инцидента погибло 15 человек и 180 было ранено. Инцидент произошел на установке изомеризации во время пуска после ее остановки. Согласно рекоменда-
циям американского комитета Chemical Safety and Hazardous Investigation Board инцидент был расследован независимой Комиссией, возглавляемой бывшим Государственным секретарем США г-ном J. Baker. В настоящее время Отчет Комиссии доступен для ознакомления. Он содержит подробный обзор культуры безопасности компании, систем ее защиты, участия
сотрудников в работе компании и обязательств руководителей высшего звена.

Заключение Комиссии по запросу выявило следующее.
1. Рабочее давление всегда негативно влияло на безопасность.
2. Со стороны руководства не осуществлялось никакого контроля организационной культуры безопасности и соблюдения программы предупреждения аварий. Не был назначен ответственный руководитель по безопасности.
3. Низкий процент травматизма персонала принимался как показатель надежности существующих систем безопасности и культуры безопасности. В действительности же между ними существует большая разница.
4. Политика безопасности и процедурные требования не соблюдались, но документация содержалась в порядке. Таким образом, отчеты по безопасности и непосредственная практика применения систем безопасности не соответствовали действительности.
5. Из-за дефектов в системах передачи информации сообщения о предпосылках к авариям не отправлялись.
6. В процессе улучшения системы безопасности непосредственно мероприятия по безопасности внедрялись тяжелее, чем системы управления безопасностью.
7. Заключение проверки эксплуатационной безопасности были сфальсифицированы и не отправлены.
8. Снижение затрат на кадровое обеспечение, инфраструктуру, технологическое оборудование и обучение операторов способствовало увеличению риска.
9. Обмен информацией и коммуникации были неэффективными, так что в итоге о предпосылках к авариям не сообщили, и они не были проанализированы.
10. Операторы испытывали сильную усталость из-за перегрузок и переработки.
11. Обучение операторов было неудовлетворительным, не уделялось внимание основным нарушениям на НПЗ, пуску, остановке и различным аварийным ситуациям.
12. Определенные операции и процедуры обслуживания, особенно процедура пуска, были проведены неправильно и не включали действия с учетом безопасности.


Догори
 Профіль  
 
 Тема повідомлення: Re: BP Texas City Refinery March 23, 2005
ПовідомленняДодано: 16 грудня 2014, 00:56 
Офлайн
Викладач

З нами з: 29 листопада 2013, 17:11
Повідомлення: 4991
Мене більш цікавлять технічні факти, тому намагаюся перекласти.
1
The ISOM startup procedure required that the level control valve on the raffinate splitter tower be used to send liquid from the tower to storage. However, this valve was closed by an operator and the tower was filled for over three hours without any liquid being removed. This led to flooding of the tower and high pressure, which activated relief valves that discharged flammable liquid to the blowdown system. Underlying factors involved in overfilling the tower included: Процедура введення в експлуатацію ISOM потребує регулювання рівня ректифікаційної колони клапаном видалення рідини з колони на зберігання. Тим не менше, цей клапан був закритий оператором і колона була заповнена протягом трьох годин без будь-якого видалення рідини. Це призвело до затоплення колони і надмірного підвищення тиску, що призвело до спрацюванню запобіжних клапанів, які випустили легкозаймисту рідину в систему продувки (на факел).
Основні фактори, що вплинули на переповнення колони наступні:


Догори
 Профіль  
 
 Тема повідомлення: Re: BP Texas City Refinery March 23, 2005
ПовідомленняДодано: 16 грудня 2014, 01:02 
Офлайн
Викладач

З нами з: 29 листопада 2013, 17:11
Повідомлення: 4991
• The tower level indicator showed that the tower level was declining when it was actually overfilling. The redundant high level alarm did not activate, and the tower was not equipped with any other level indications or automatic safety devices. • Індикатор рівня колони показав, що рівень колони знижувався, тоді як колона була насправді переповнена. Резервний сигналізатор високого рівня не спрацював, і колона не була обладнана ніякими іншими датчиками рівня або автоматичними пристроями безпеки.


Догори
 Профіль  
 
 Тема повідомлення: Re: BP Texas City Refinery March 23, 2005
ПовідомленняДодано: 16 грудня 2014, 01:06 
Офлайн
Викладач

З нами з: 29 листопада 2013, 17:11
Повідомлення: 4991
• The control board display did not provide adequate information on the imbalance of flows in and out of the tower to alert the operators to the dangerously high level. •Дисплей пульта керування не забезпечив оператора адекватною інформацією про дисбаланс потоків в колону і з неї, щоб попередити операторів про небезпечно високий рівень.


Догори
 Профіль  
 
 Тема повідомлення: Re: BP Texas City Refinery March 23, 2005
ПовідомленняДодано: 16 грудня 2014, 01:15 
Офлайн
Викладач

З нами з: 29 листопада 2013, 17:11
Повідомлення: 4991
• A lack of supervisory oversight and technically trained personnel during the startup, an especially hazardous period, was an omission contrary to BP safety guidelines. An extra board operator was not assigned to assist, despite a staffing assessment that recommended an additional board operator for all ISOM startups. • Всупереч правилам безпеки ВР, при запуску було упущена відсутність наглядових органів і технічно підготовленого персоналу, особливо в небезпечний період. Не було надано в допомогу додаткового оператору, незважаючи на оцінку персоналу, яка рекомендує для всіх запусків ISOM виділити додаткового оператора.


Догори
 Профіль  
 
 Тема повідомлення: Re: BP Texas City Refinery March 23, 2005
ПовідомленняДодано: 16 грудня 2014, 01:23 
Офлайн
Викладач

З нами з: 29 листопада 2013, 17:11
Повідомлення: 4991
• Supervisors and operators poorly communicated critical information regarding the startup during the shift turnover; BP did not have a shift turnover communication requirement for its operations staff. • Під час передачі зміни диспетчери та оператори погано обмінювалися важливою інформацію про запуск; ВР не має вимог щодо обміну інформацією між персоналом при перезміні.


Догори
 Профіль  
 
 Тема повідомлення: Re: BP Texas City Refinery March 23, 2005
ПовідомленняДодано: 16 грудня 2014, 01:26 
Офлайн
Викладач

З нами з: 29 листопада 2013, 17:11
Повідомлення: 4991
• ISOM operators were likely fatigued from working 12-hour shifts for 29 or more consecutive days. • Оператори Isom були, ймовірно втомлені від 12-годинної зміни протягом 29 або більше днів підряд.


Догори
 Профіль  
 
 Тема повідомлення: Re: BP Texas City Refinery March 23, 2005
ПовідомленняДодано: 16 грудня 2014, 01:31 
Офлайн
Викладач

З нами з: 29 листопада 2013, 17:11
Повідомлення: 4991
• The operator training program was inadequate. The central training department staff had been reduced from 28 to eight, and simulators were unavailable for operators to practice handling abnormal situations, including infrequent and high hazard operations such as startups and unit upsets. • Програма навчання операторів була недостатньою. Співробітники центрального відділу підготовки були скорочені з 28 до восьми. Операторам не були доступні тренажори для можливості практикування обробки нештатних ситуацій, у тому числі операцій які рідко виникають і при підвищеній небезпеці, таких як старту і одиничних збоїв.


Догори
 Профіль  
 
Відображати повідомлення за:  Сортувати за  
Створити нову тему Відповісти  [ 20 повідомлень ]  На сторінку 1, 2  Далі

Часовий пояс UTC + 2 годин [ DST ]



Хто зараз онлайн

Зараз переглядають цей форум: Немає зареєстрованих користувачів і 1 гість


Ви не можете створювати нові теми у цьому форумі
Ви не можете відповідати на теми у цьому форумі
Ви не можете редагувати ваші повідомлення у цьому форумі
Ви не можете видаляти ваші повідомлення у цьому форумі
Ви не можете додавати файли у цьому форумі

Знайти:
Вперед:  
cron
Powered by phpBB © 2000, 2002, 2005, 2007 phpBB Group
Вы можете бесплатно создать форум PHPBB2 на MyBB2.ru, Также возможно создать форум бесплатно PHPBB3 на Getbb.ru
Український переклад © 2005-2007 Українська підтримка phpBB