Коротко и на русском:
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КУЛЬТУРЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ПРОЦЕССА: АНАЛИЗ ИНЦИДЕНТА НА НПЗ В ТЕХАСЕ* с.97
http://irbis.bti.secna.ru/irbis64r_12/d ... 5_2011.pdfИнцидент пожара и взрыва на BP Texas City Refinery произошел 23 марта 2005 г. по причине инцидента погибло 15 человек и 180 было ранено. Инцидент произошел на установке изомеризации во время пуска после ее остановки. Согласно рекоменда-
циям американского комитета Chemical Safety and Hazardous Investigation Board инцидент был расследован независимой Комиссией, возглавляемой бывшим Государственным секретарем США г-ном J. Baker. В настоящее время Отчет Комиссии доступен для ознакомления. Он содержит подробный обзор культуры безопасности компании, систем ее защиты, участия
сотрудников в работе компании и обязательств руководителей высшего звена.
Заключение Комиссии по запросу выявило следующее.
1. Рабочее давление всегда негативно влияло на безопасность.
2. Со стороны руководства не осуществлялось никакого контроля организационной культуры безопасности и соблюдения программы предупреждения аварий. Не был назначен ответственный руководитель по безопасности.
3. Низкий процент травматизма персонала принимался как показатель надежности существующих систем безопасности и культуры безопасности. В действительности же между ними существует большая разница.
4. Политика безопасности и процедурные требования не соблюдались, но документация содержалась в порядке. Таким образом, отчеты по безопасности и непосредственная практика применения систем безопасности не соответствовали действительности.
5. Из-за дефектов в системах передачи информации сообщения о предпосылках к авариям не отправлялись.
6. В процессе улучшения системы безопасности непосредственно мероприятия по безопасности внедрялись тяжелее, чем системы управления безопасностью.
7. Заключение проверки эксплуатационной безопасности были сфальсифицированы и не отправлены.
8. Снижение затрат на кадровое обеспечение, инфраструктуру, технологическое оборудование и обучение операторов способствовало увеличению риска.
9. Обмен информацией и коммуникации были неэффективными, так что в итоге о предпосылках к авариям не сообщили, и они не были проанализированы.
10. Операторы испытывали сильную усталость из-за перегрузок и переработки.
11. Обучение операторов было неудовлетворительным, не уделялось внимание основным нарушениям на НПЗ, пуску, остановке и различным аварийным ситуациям.
12. Определенные операции и процедуры обслуживания, особенно процедура пуска, были проведены неправильно и не включали действия с учетом безопасности.